Formulario de Entrega del Paciente y Consentimiento

Por favor, liste cualquier sensibilidad o alergia a alimentos, medicamentos, vacunas, etc.

Por favor, liste cualquier medicamento o suplemento que su mascota esté tomando actualmente.

Nombre del Medicamento/Suplemento Cantidad Administrada Frecuencia Última Administración

(Fecha y Hora)

Por favor complete las siguientes preguntas de historial. Proporcione tantos detalles como sea posible sobre el inicio/finalización de los síntomas, cuándo se notaron cambios, detalles sobre los síntomas, etc. Cuanto más detallado, mejor.

Haremos todo lo posible por mantener los cargos en línea con cualquier estimación proporcionada, sin embargo, pueden surgir situaciones imprevistas. Si surge la necesidad, le informaremos sobre cualquier cargo adicional que pueda ser necesario antes de realizar el servicio. Si no podemos comunicarnos con usted y es necesario realizar un procedimiento para la salud y seguridad del animal, se llevará a cabo y los cargos aparecerán en su factura.

Todos los animales que ingresan al hospital deben estar al día en todas las vacunas, exámenes de parásitos y exámenes físicos. Todos los animales admitidos deben estar libres de parásitos externos. Se administrará un preventivo a los animales con pulgas o garrapatas presentes, a expensas del propietario.

Los animales que ingresan al hospital por emergencia requerirán un depósito para los tratamientos según una evaluación inicial. Las estadías hospitalizadas extensas pueden requerir mantener los cargos al día antes del alta esperada.

Todas las mascotas deben ser retiradas antes de las 5:15 pm de lunes a viernes y antes de las 11 am los sábados para evitar un cargo por alta tardía.

El pago de todos los servicios prestados debe realizarse al momento del alta.

Nosotros en Bensenville Animal Hospital hacemos todo lo posible para asegurar que su mascota reciba la atención médica más segura y actualizada. Sin embargo, complicaciones imprevistas pueden surgir ocasionalmente durante o después de un procedimiento. En caso de complicaciones, el veterinario tratante procederá con los tratamientos que considere necesarios en su juicio profesional hasta que puedan contactar con usted. Cualquier costo asociado con tratamientos de emergencia será asumido por el propietario.

Yo, el propietario o representante del propietario que suscribe abajo, certifico que tengo dieciocho años de edad o más y autorizo a los veterinarios de esta clínica a realizar el/los procedimiento(s) mencionado(s) arriba. Entiendo que se me anima a discutir cualquier inquietud o pregunta sobre los riesgos médicos con el médico antes de que se inicie cualquier examen/procedimiento. Entiendo que los tratamientos médicos, incluida la anestesia, no están exentos de riesgos. Su firma abajo significa que comprende lo anterior y autoriza al veterinario tratante a realizar los procedimientos enumerados, así como cualquier tratamiento de emergencia que pueda ser necesario. Su firma también libera a Bensenville Animal Hospital de cualquier responsabilidad asociada con el tratamiento de su mascota tanto durante como después del servicio prestado.