Formulario de Entrega del Paciente y Consentimiento – Cirugía

Por favor, liste cualquier sensibilidad o alergia a alimentos, medicamentos, vacunas, etc. Alergeno Reacción Última Ocurrencia

Por favor, liste cualquier medicamento o suplemento que su mascota esté tomando actualmente. Nombre del Medicamento/Suplemento Cantidad Administrada Frecuencia Última Administración (Fecha y Hora)

Si su mascota va a tener un tumor o tumores extirpados o si desea que el médico examine un tumor existente; por favor, documente su(s) ubicación(es) en el gráfico a continuación:

• ¿Necesita alguna recarga de medicamentos como prevención de gusanos del corazón, o prevención de pulgas y garrapatas? Por favor, anote las solicitudes de recarga a continuación: Nombre del Medicamento/Suplemento

Le llamaremos tan pronto como su mascota haya sido atendida y se haya proporcionado tratamiento. El médico o el técnico le llamarán antes de realizar cualquier prueba diagnóstica adicional o tratamiento que el médico considere necesario.

Haremos todo lo posible por mantener los cargos en línea con cualquier estimación proporcionada, sin embargo, pueden surgir situaciones imprevistas. Si surge la necesidad, le informaremos sobre cualquier cargo adicional que pueda ser necesario antes de realizar el servicio. Si no podemos comunicarnos con usted y es necesario realizar un procedimiento para la salud y seguridad del animal, se llevará a cabo y los cargos aparecerán en su factura.

Todos los animales que ingresan al hospital deben estar al día en todas las vacunas, exámenes de parásitos y exámenes físicos. Todos los animales admitidos deben estar libres de parásitos externos. Se administrará un preventivo a los animales con pulgas o garrapatas presentes, a expensas del propietario.

Los animales que ingresan al hospital por emergencia requerirán un depósito para los tratamientos según una evaluación inicial. Las estadías hospitalizadas extensas pueden requerir mantener los cargos al día antes del alta esperada.

El pago de todos los servicios prestados debe realizarse al momento del alta.

Yo, el propietario o representante del propietario que suscribe abajo, certifico que tengo dieciocho años de edad o más y autorizo a los veterinarios de esta clínica a realizar el/los procedimiento(s) mencionado(s) arriba. Entiendo que se me anima a discutir cualquier inquietud o pregunta sobre los riesgos médicos con el médico antes de que se inicie cualquier examen/procedimiento. Entiendo que los tratamientos médicos, incluida la anestesia, no están exentos de riesgos. Su firma abajo significa que comprende lo anterior y autoriza al veterinario tratante a realizar los procedimientos enumerados, así como cualquier tratamiento de emergencia que pueda ser necesario. Su firma también libera a Bensenville Animal Hospital de cualquier responsabilidad asociada con el tratamiento de su mascota tanto durante como después del servicio prestado.